2025年，宁波市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，对照党中央关于推进国家治理体系和治理能力现代化的战略部署，聚焦医疗保障领域，稳步推进法治政府建设各项工作。

一、主要举措和成效

（一）强化思想引领，筑牢法治根基

1. 强化法治学习。深入学习贯彻习近平法治思想，严格落实领导班子定期学法制度，持续提升领导干部法治素养和依法履职能力。坚持将法治学习纳入党组重要议事日程，专题学习研究习近平总书记对全面依法治国工作的重要指示批示精神和关于纵深推进全国统一大市场建设的重要论述，准确把握法治建设的最新部署要求，以法治思维破解体制机制障碍。充分发挥理论学习中心组示范引领作用，开展习近平法治思想、医保基金管理突出问题专项整治等主题学习，结合实际开展专题研讨，做到学思用贯通、知信行统一。

2. 开展法治培训。组织参加中央组织部、中央依法治国办、司法部学习贯彻习近平法治思想强化行政执法能力建设专题培训班，派员参加国家医保局举办的基金监管执法培训班。深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障基金监管工作的重要指示批示精神，结合全市医保基金管理突出问题专项整治工作，开展2025年全市医保基金监管行政执法培训，有效破解监管难题、持续提升执法能力。

3. 深化清廉建设。结合深入贯彻中央八项规定精神学习教育，常态化开展党纪党规和警示教育，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，全系统风清气正、干事创业的良好政治生态更加巩固。结合迎接市委巡察监督，深入开展自查自纠，立行立改完善制度，构建制度管权、制度管事、制度管人的刚性约束机制。

（二）推进专项整治，提升监管效能

1. 综合施策、严查严管，着力整治违规违法使用医保基金问题。

按照中纪委、国家和省医保局部署要求，聚焦“医养合谋”骗保、不合理检验检查等重点领域，综合采取专项检查、飞行检查、线索核查等举措，全面整治定点医药机构和个人违法违规使用医保基金问题，强化协议管理，严查欺诈骗保，形成“查处一起、震慑一片”的高压态势。压实定点医药机构使用基金主体责任，下发各大类问题清单，督促定点医药机构开展自查自纠，主动退回违规使用基金，定点医药机构合规使用医保基金意识得到有效增强。

2. 认真履职、加强协同，着力推动部门联动开展基金监管。建立医保、法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等多部门协同机制，明确分工，细化职责，各司其职，形成专项整治工作合力。加强行行衔接，联合市卫健委，明确医疗机构违规收费和重复收费等相关认定标准；会同市公安局对“人机分离”虚假住院疑点数据进行现场核查；会同市场监管部门进一步规范定点零售药店日常管理；会同市人社局建立工伤数据定期贯通机制。畅通问题线索双向移送渠道，分类移送司法、卫健、市场监管等行业主管部门。加强行纪衔接，移交纪检监察机关问题线索，配合市纪委监委推进公权力大数据监督，及时推送相关数据，构建医疗医药场景预警模型，形成了部门联动、联合监督、同向发力的工作格局。

3. 探索路径、完善制度，着力提升医保基金管理水平。积极探索数字化监管路径，借助省“智慧医保”信息管理平台，构建医保基金智能审核、大数据反欺诈应用、住院 DRG三色预警、视频监控“云监管”“四位一体”数字化智能监管系统，实时对医保结算数据进行穿透式监测、分析，及时发现、拦截各类违规问题。全年核查疑点数据79万条，核查药品追溯码2.9万条。建立健全医保基金管理长效机制，会同财政、卫健等部门制定出台10项制度政策，实现“查、改、治”一体贯通。

（三）夯实法治基础，提升行政水平

1. 落实法治建设职责清单。对照《宁波市医疗保障局主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单》，明确分工、落实责任，充分发挥党组在履行推进法治建设中的领导作用，以学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神为重点，全面正确履行法治建设职责。

2. 完善合法性审查工作流程。将合法性审查工作作为医疗保障领域推进法治政府建设的重要内容和抓手，印发《宁波市医疗保障局关于明确行政合法性审查工作流程的通知》，明确行政合法性审查工作流程，进一步加强和规范行政合法性审查工作。同时，强化与公平竞争审查、社会风险评估、政府法律顾问等工作衔接，并指导各区（县、市）医保部门切实加强行政合法性审查工作。

3. 完善基金运行监管机制。适应医保管理的新形势、新要求，迭代完善《宁波市医疗保障定点医药机构合规体系建设指引》，强化内部与处部相结合的全方位监管机制，推动定点医疗机构实现自身医保服务精细化规范化管理的同时，强化医保部门外部监管，共同维护医保基金的安全和可持续发展。全面落实医保基金使用年度报告制度，督促两定机构自主规范使用医保基金，结合医保大数据反欺诈模型，定向分析机构行为特征，帮助两定机构更精准的发现问题，强化两定机构自我约束，推动医保部门与两定机构形成“监管-整改-提升”的良性互动。

（四）落实普法责任，畅通民情通道

1. 开展宪法民法典宣传教育。认真开展“12·4”国家宪法日主题宣传，《中华人民共和国法治宣传教育法》宣传等工作，结合民法典宣传月，以“民法典进企业”为契机，推进医保政策服务进企业。

2.开展医保基金监管集中宣传季活动。2025年4月，全市联动开展以“医保基金安全靠大家”为主题，聚焦药品追溯码监管、两定机构主体责任、医保支付资格监管，通过咨询服务“数智化”、专题交流“面对面”、普法宣传“组合拳”、从业人员“进讲堂”等方式，扎实有序开展医保基金监管集中宣传，全面营造全社会共同参与和自觉维护医保基金安全的浓郁氛围。

3.开展全民参保集中宣传月活动。2025年10月10日到11月10日，以参保长效机制的连续参保激励和断保约束、困难群众资助参保等政策和服务为重点，开展“中国医保 一生守护”为主题的集中宣传月活动，有效巩固拓展“全民医保城市”建设成果，进一步营造良好的全民参保氛围。

4. 畅通民情传递医保好声音。依法主动公开政府信息，通过政府网站公开政府信息165条，通过微信公众号发布信息447条；通过宁波“第一发布”，解读宁波作为全国首批长期护理保险试点，全力打造全域化、专业化、数字化“三化协同”的宁波长护险制度；持续迭代升级集政策讲解和业务办理于一体的“医保工具箱”，发布“甬保儿”医保AI智能服务体，以科技创新打通服务“最后一公里”，让医保服务变得“看得懂、办得快、问得清”，切实提升人民群众的获得感与满意度。

二、存在的不足

当前医保执法力量仍然较为薄弱，执行国家、省医保基金监管有关制度不够严格规范，基金监管制度落实不够到位，监管执法威慑力不足。

三、2026年法治政府建设主要工作安排

2026年法治政府建设工作，将坚持以习近平法治思想为指导，紧紧围绕“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，持续深化医保基金管理突出问题专项整治，推进医保政策规范化，医保服务均等化，让医保改革发展成果更多更公平惠及全体参保人员。

（一）聚焦能力建设，提升依法行政水平

全面深入学习贯彻习近平法治思想，有序开展领导班子定期学法和干部职工依法行政专题培训，推进干部职工学法常态化。加强医疗保障领域政策和行政执法方式研究，结合医保基金常态化监管实践，持续提升行政执法能力。

（二）聚焦审查把关，规范重点领域履职

进一步完善行政合法性审查工作机制，将执行全省医保待遇清单制度，落实基本医保参保长效机制，落实生育服务包全额保障政策，加强公立医疗机构价格和成本监测等工作全面纳入法治轨道，全面规范各项行政行为。

（三）聚焦系统整治，守护医保基金安全

强化医保基金源头监管，实施医药机构资源配置。强化医保基金智能化监管，推进反欺诈大数据模型迭代升级，优化智能监管。强化医保基金社会监管，全方位开展医保基金监管普法宣传教育；畅通举报投诉渠道，强化社会监督，形成全社会参与医保基金监管的良好氛围。